技术】康复治疗应成为前交叉韧带断裂的初始治疗方案(综述)2015-02-26 关节镜学会关节镜学会 关节镜学会 微信号功能介绍关注微创外科、关注运动医学,分享关节镜相关新鲜资讯,探讨关节镜治疗新方法!帮助患者重获健康生活。 前交叉韧带(ACL)断裂是一种常见的运动损伤,每年每 10000 人中就可能有 4 例新发的ACL 断裂。ACL 断裂需要很长的恢复期,所以不仅影响到患者的个体生活质量,也会对社会造成一定影响(源于患者所丧失的劳动力和医疗费用)。 在 ACL 断裂之后,究竟是选择手术治疗还是非手术治疗,这取决于患者损伤前的运动水平、临床膝关节不稳定性测试的结果、年龄,以及患者个人的选择。但是这些因素对 ACL 断裂术后的恢复情况的预测价值如何,目前还不甚明了。 因此为了确定哪些患者无法得益于保守治疗,而需要进行 ACL 重建术,以及确定预后预测因子。因此,来自于荷兰 Erasmus 大学医学中心的 Eggerding 博士等对既往文献进行了回顾,并将结果发表在 J Orthop Sports Phys Ther 2015 年 1 月的期刊上。 在过去的数十年间,针对 ACL 断裂术后的治疗进行了很多研究,并且在 ACL 断裂但未经手术治疗的患者中,保守治疗的短期、中期和长期的临床效果也不差。比如,最近的一项临床随机对照研究结果提示对伤后 5 年的患者进行分析,保守治疗的效果和手术重建的效果相当,并且两组受试者在骨关节炎发生风险、半月板手术发生风险、功能、运动水平、生活质量、疼痛、其他膝关节症状和一般健康状态上并不存在显著差异。 这些结果提示对于那些没有接受 ACL 重建手术的患者而言,通过正规的保守治疗也能达到很好的功能水平。然而,也有很大一部分患者对他们膝关节的功能并不满意,部分是因为他们达不到预期的运动水平。 同时需要认识到的是,ACL 重建术并不是总是成功的,仅有 63% 的患者在 ACL 重建术后能重返运动场。荷兰骨科协会在 2012 年发布的指南认为 ACL 断裂重建术的适应症是,即使在经过了一定强度的物理治疗性运动或调整了运动水平之后,膝关节不稳定的症状仍然存在,此时可能需要手术介入。然而,非手术治疗失败的潜在风险在于可能出现继发性的损伤如半月板和关节软骨的损伤,但是这些继发性损伤在重建术后也可能发生。 本文所分析的研究发表于 1993 年至 2012 年之间,这些研究所纳入的都是前交叉韧带断裂的患者。不同研究所纳入的受试者数从69 例至 146 例不等,平均随访时间为 1.1 年至 15.7 年,受试者的平均年龄介于 25 岁至 42 岁,不同研究中的受试者在损伤之前的运动水平各不相同。表 1 简述了本文所纳入研究的特征。表 1 所纳入研究的特征 强有力的证据提示性别不影响 ACL 断裂后非手术治疗后重建的风险。有限的证据证明身高和体重不影响重建的可能性。 但是在年龄所产生的影响上,不同研究的结果各不相同,有研究提示接受重建手术的患者更年轻,也有研究提示年龄对重建术无显著影响。 中等强度的证据支持对膝关节稳定性的评估(如抽屉试验、Lachman试验和 KT1000 关节活动计)并不能预测非手术治疗后是否需要进行重建手术,也有高质量的研究证实即使同时合并内侧副韧带损伤也无法预测后续是否要进行重建手术。 那么,损伤前的运动水平是否会对 ACL 重建术产生影响呢?不同的研究具有不同的结果。有研究认为损伤前运动水平较高者进行重建术的可能性更大,另一方面也有研究结果证实损伤前的运动水平对 ACL 重建术不存在显著影响。 此外,还有一些影响因素如通过膝关节侧位片评估股骨髁的形状,也能预测哪些患者需要进行 ACL 重建术。 另有研究就能否通过患者特征、自我调查问卷的评分和体格检查的结果来预测是否需要在保守治疗之后进行重建手术。有结果认为入组时的患者特征评价能区分哪些患者需要进行 ACL 重建术,最佳的预测模型所包含的因素为青年人、损伤前运动水平较高、膝关节预后评估- 日常生活活动能力量表评分较低,以及股四头肌肌力指数较低等。 另一些研究则没有发现可以通过患者特征模型来预测是否需要进行ACL 重建手术。 在本文中,研究者总结了相关文献,以此探究有哪些因素可用于预测ACL 破裂的患者在保守治疗后需要进行 ACL 重建术。有很强的证据支持性别和初始体格检查时的膝关节稳定性情况无法预测患者是否需要在保守治疗之后继续接受重建手术。 我们特别需要注意的是膝关节稳定性无法作为是否需要手术的评价指标,是因为在临床工作中我们经常将膝关节稳定性作为手术的指征。 在所有文献中,仅支持将股骨髁的球形形状作为 ACL 断裂是否需要进行手术重建的预测因素。值得注意的是,这种联系还没有得到广泛的研究,但是在临床实践中,很容易通过 X 线片来确定股骨髁的长和高。 一个可能的解释是股骨髁越圆越容易在关节面间发生移位,然而,目前的证据并不足以支持上述观点,因为需要进一步进行独立的研究来验证。虽然有一部分患者(5 年随访时所占比例为 49%-85%)经非手术治疗效果良好,但是基于目前的证据,仍然无法预测这些患者最终是否会进行 ACL 重建术。 在前交叉韧带断裂的患者中,年龄和膝关节稳定性并不能预测其在保守治疗后是否需要再次进行重建手术。通过本研究也无法确定其他的一些因素是否能作为手术重建的预测因素。因此,康复治疗应作为前交叉韧带断裂患者的初始治疗方案。来源:丁香园
【技术】前交叉韧带重建+半月板缝合术后康复计划康复前注意要点:1. 功能练习中存在的膝前疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。2. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力、肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素,望认真练习。3. 除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。4. 早期关节活动度(屈、伸)练习,每日只进行一次,力求角度有所改善即可,避免反复屈伸,多次练习。如屈曲角度长时间(>2 周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视,及时咨询主治医生。5.冰敷每次20~25分钟,每日4~6次。如平时感到关节肿、发热明显,冰敷次数可适当增加。可在锻炼之后增加1次。6. 关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时咨询主治医生。康复程序一、早期:水肿炎性反应期(0~2周)目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习;早期负重;早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。㈠手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡术后1天:术后24小时可扶双拐患肢不着地行走(仅限去洗手间!)1. 踝泵:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,尽可能多做。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2. 股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习:即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做,大于500次/每日。3. 大腿后侧肌群等长练习:患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松,大于500次/每日。4. 正确体位摆放:患腿抬高放于枕头上,足尖向正上方,不能歪向一边,膝关节下方应空出,不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受,则在医生指导下摆放于舒适体位。5. 开始尝试直抬腿:完全伸直腿抬高至足跟离床375px处,保持至力竭。10次/组,2~3组/日。㈢术后2天:拔除引流管,拆除棉花腿,安装卡盘支具(0°位固定)。1. 继续直抬腿练习,10次/组,2~3组/日。2. 踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。每次下床后进行可有效防止肿胀。3. 开始侧抬腿练习:10次/组,2~4组/日,组间休息30秒。4. 开始后抬腿练习:俯卧位,患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次,20次/组,2~3组/日,组间休息30秒。㈣术后3天:1. 继续以上练习,各方向抬腿练习(前、后、侧向),20次/组,3组/日。2. 可扶拐不负重下地行走,但手术肢体不能承重,行走不可过多,走多易形成关节积液;㈤术后4天:根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1. 继续以上练习。2. 开始屈曲练习: 去除支具坐于床边,膝以下悬于床外,微痛状态下在0°~90°范围内最大限度屈曲。3. 伸展练习:去除支具,于足跟处垫枕,使患腿腘窝处完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸直。(非常重要,防止跛行)3次/天㈥术后5天:1. 继续加强以上抬腿肌力练习。2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次。㈦术后1~2周:(根据个体差异的不同,屈曲角度的进度各不相同)1. 继续加强以上抬腿肌力练习。2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次,到2周后力争主动屈曲达90°。3. 膝关节功能支具4周内保持伸直位固定(即0°)。4.负重练习详见本文最后二、初期:保护性康复训练期(3~8周)目的:加强活动度及肌力练习:提高关节控制能力及稳定性;逐步改善步态。㈠术后3-5周:1. 被动屈曲练习达100°~110°。㈡术后6~8周:此期为重建韧带较为薄弱时期,以保护性康复训练为主,屈曲范围维持在120°以内,所有运动停量滞在5周前水平。三、中期:强化肌力训练期(9周~12周)目的:强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。㈠术后9~11周:1. 被动屈曲达120°~130°。2. 调整膝关节功能支具0~60°内活动,支具保护下进行静蹲练习(一般10周后)。㈡术后12~14周:1. 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。2. “坐位抱膝”与健腿完全相同后,开始逐渐保护下全蹲。3. 强化肌力,但不加大负荷,只增加练习的角度、次数及时间。㈢术后15周~3个月:1. 主动屈伸膝角度基本与健侧相同,且无明显疼痛。2. 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部,持续牵伸10分钟/次。3. 坐位抱膝角度与健侧完全相同后,开始跪坐练习。4. 开始蹬踏练习。四、后期:逐渐恢复日常活动期(3个月~6个月)(可去除支具)目的:全面恢复日常生活,强化肌力及关节稳定,逐渐恢复体育运动。后期提高最大力量,选用大负荷(完成12次动作即感疲劳的负荷量),8-12次/组,2-4组连续练习,组间休息90秒,至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳(早期禁止蛙泳)。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习(以利于本体感觉恢复)五、恢复运动期:(7个月~ 1年)目的:运动中强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。恢复一般运动水平。六、全面恢复期:(1年后)目的:全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。(但需根据个体情况而定)负重训练:1 .半月板缝合2针以下(包括2针):30岁以下者术后2周开始部分负重,负重为体重的1/3到1/2,负重3-4周后才完全负重,一般在负重第三周后去一支拐杖,注意下地活动后进行冰敷;40岁以下者术后3周开始部分负重;40岁以上者则术后4周开始部分负重。2.半月板缝合2针以上(不包括2针或体部横裂缝合患者):术后4~5周后开始手术肢体部分负重,负重为体重的1/3到1/2,6~8周后才完全负重,注意下地活动后进行冰敷。阅读 举报
OARSI发布新版膝骨关节炎指南辽宁中医药大学附属医院骨伤科韩煜 文献标题:OARSI Guidelines for the Non-Surgical Management of Knee Osteoarthritis. 文献来源:Osteoarthritis Cartilage 2014 Jan 23 国际骨关节炎研究学会(OARSI)发布的新版膝骨关节炎指南(前一版本于2010年发布)提出了减重、教育和锻炼等建议,与近年来发布的美国风湿病学会(ACR)指南和美国整形外科医师协会(AAOS)指南有较大区别。 例如,AAOS的2013年指南对于皮质类固醇和对乙酰氨基酚膝部注射剂持折中态度,指出缺乏证据;而OARSI指南建议在没有相关合并症的情况下使用这两种药物。近期有关类固醇膝部注射剂的研究显示,此类药物可带来临床显著的短期疼痛缓解,显著优于关节内注射透明质酸。 同时,透明质酸膝部注射剂在另一项研究中提供了更长时间的缓解,这一发现使得OARSI提出了与ACR相似的建议,将透明质酸膝部注射剂列为“不明确”。AAOS反对使用透明质酸,认为该药缺乏疗效。 OARSI的建议是基于近期文献和13人评审委员会的专家意见;多数委员是风湿病学家且多数来自欧洲。委员会对13项非药物治疗和16项药物治疗进行了投票,将其分为“适用”、“不适用”或对膝骨关节炎价值“不明确”(当缺乏证据时)。 被判定为对所有膝骨关节炎患者都“适用”的治疗方法包括生物力学干预、皮质类固醇膝部注射剂、地面和水中锻炼、自我管理和教育、力量训练和体重管理。其他获得委员会认可的治疗方法包括对乙酰氨基酚、浴疗(采用富含矿物质的热水)、局部使用辣椒素、步行手杖、度洛西汀(欣百达),以及在没有禁忌证的情况下是使用NSAID。 多种治疗方法被判定为“不确定”:针灸、鳄梨-大豆提取物补充剂、软骨素、拐杖、双醋瑞因、葡糖胺、关节内注射透明质酸、阿片类、野玫瑰果、经皮神经电刺激和治疗性超声。由于缺乏证据,委员会将利塞膦酸钠(Actonel)和神经肌肉电刺激判定为“不适用”于膝骨关节炎。 作者指出,更近期的研究结果已“加剧了对运用诸如对乙酰氨基酚和阿片类之类治疗的安全性担忧,与此同时,支持使用诸如度洛西汀、浴疗法和地面运动(如太极拳)的证据正在加强”。 OARSI比其他组织更加支持生物力学干预,主要原因是当前研究提示膝部角撑和足部矫形器可改善功能,减少疼痛、僵直和药物使用。另一项试验支持用楔形鞋垫作为外翻足支撑的替代品。 与ACR指南相似,而与AAOS的更强烈建议不同的是,OARSI也支持多数患者口服NSAID,但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者是否也应口服NSAID。OARSI建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。 他们指出,萘普生在心血管系统安全性方面似乎优于COX-2抑制剂。双氯芬酸似乎有更高几率发生肝酶异常,而塞来昔布(西乐葆)似乎较少引起溃疡但较多引起心血管问题。局部NSAID对于膝骨关节炎疼痛的疗效与口服剂型相当而问题更少。 与ACR不同的是,OARSI还认为局部辣椒素“适用于无相关合并症的患者”,度洛西汀“适用于多数临床亚型”,尽管不良事件——恶心、疲乏和其他——和“更具靶向性的治疗的可供选择,意味着对仅有膝部受累的骨关节炎且有合并症的患者的适用性存在不确定性”。 专家点评 OARSI并未详述各种疗法在联用时如何发挥作用。这是所有指南的通病。关于联合治疗的文献非常有限,因此指南只能考虑单独使用这些疗法,然而实际上联合治疗是风湿病学临床的惯常做法。 OARSI指南在很大程度上受到了欧洲同行的影响。这并不是坏事,但美国风湿科医生治疗患者的方式并不总是与欧洲同行一样。例如双醋瑞因并未在美国上市,鳄梨补充剂也不流行。 此外,OARSI并未将硫酸葡糖胺和盐酸葡糖胺分开描述。盐酸葡糖胺显然是无效的,至于硫酸葡糖胺是否有效,文献中尚未得出一致结论。我也不确定是否应当将所有关节内透明质酸一概而论,或许它们之间是存在差异的。一般来说,指南的影响不大。目前已有太多指南可供临床医生依循,而且有时候这些指南之间是矛盾的。
对于症状性膝关节骨关节炎患者一 保守治疗1 建议参与自我管理项目、力量训练、低强度有氧运动、以及神经肌肉训练;参与与国家指南一致的体力活动。 2 如果BMI>=25,建议减肥。 3A 不建议针灸疗法 3B 既不赞成也不反对使用物理疗法 3C 既不赞成也不反对手法治疗4 既不赞成也不反对使用外翻应力支具 5不建议使用外侧楔形鞋垫 6 不建议使用氨基葡萄糖和软骨素 二 药物治疗 7A 我们推荐口服或局部使用非甾类抗炎药或曲马多 7B 既不赞成也不反对使用对乙酰氨基酚、阿片类药物以及其他镇痛贴剂 三 操作性干预治疗 8 既不赞成也不反对使用关节腔注射糖皮质激素 9 不建议使用透明质酸 10 既不赞成也不反对使用关节腔注射生长因子/或富血小板血浆 11 不建议使用注射器灌洗治疗 四 手术治疗 12 不建议使用关节镜下灌洗/或清理术 13 对于合并半月板破裂的患者,既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术 14 对于症状性内侧间室膝关节骨性关节炎患者,临床医生可能实施胫骨近端外翻截骨术 15 由于缺乏可信的证据,对于症状性内侧间室膝关节骨性关节炎患者,建议不使用自由浮动的间隔装置
声明该临床实践指南是由AAOS多学科志愿者工作组基于当前科学临床研究的系统性回顾和通行的诊断治疗方法制定发布的。指南并非是一成不变的诊疗方案,而应根据患者具体情况对其诊断和治疗进行相应的调整。临床实际工作中面对的患者也不一定和临床试验中的情况完全相同,医师应该根据个体情况对每位患者的诊断和治疗做出独立的判断。概述该指南制定的依据为目前已经发表的关于成年及青少年前交叉韧带损伤研究的系统性回顾。指南中除了提供了诊疗建议以外,以提出了文献中的不足及将来需要研究的方向。该指南可供所有治疗前交叉韧带损伤的执业医师和经过培训的外科医师阅读,也可供决策者和其他实践指南的制定者参考。前交叉韧带损伤的病史和查体强烈的证据支持,医疗人员应该在充分了解相关病史的同时对下肢进行骨骼肌肉检查,从而有助于对前交叉韧带损伤做出准确的诊断。推荐强度:强烈前交叉韧带放射学检查虽然还缺乏可靠证据,但工作组认为,对那些初步检查发现相关症状(乏力、疼痛、交锁)和体征(关节积液、负重时关节不稳、局部压痛、活动受限、病理性关节松弛)的膝关节损伤病例,应该进行膝关节正侧位X线检查,以明确是否存在需要急诊处理的骨折脱位。推荐强度:共识前交叉韧带磁共振检查强烈的证据支持,磁共振检查可以明确前交叉韧带损伤的诊断,并进一步发现其他韧带、半月板或关节软骨等合并损伤。推荐强度:强烈儿童前交叉韧带有限的证据支持,应对骨骼仍在发育的未成年人的前交叉韧带损伤进行手术重建,由此可以减少活动时的肢体功能受限和反复关节不稳,否则可能造成更进一步的损伤。推荐强度:有限活动量多的年轻人的前交叉韧带中等强度的证据支持,应该对活动量较多的前交叉韧带撕裂的年轻患者(18-35岁)进行手术重建。推荐强度:中等前交叉韧带和半月板修复有限的证据支持,对于合并前交叉韧带撕裂和可修复的半月板损伤的患者,应该在对前交叉韧带进行重建的同时对半月板进行修复,可由此改善患者功能。推荐强度:有限前交叉韧带导致的关节复发性不稳有限的证据对复发性关节不稳的非手术治疗和前交叉韧带重建进行了比较,结果发现前交叉韧带重建可以减少关节的病理性松弛。推荐强度:有限前交叉韧带保守治疗有限的证据支持,对于活动较少且关节松弛不明显的患者可以选择非手术治疗。推荐强度:有限前交叉韧带的手术时机中等强度的证据支持,对于需要进行前交叉韧带重建的病例,应该在受伤后5个月内进行手术,以保护关节软骨和半月板。推荐强度:中等前交叉韧带合并内侧副韧带损伤有限的证据支持,对于同时伴有前交叉韧带和内侧副韧带撕裂的病例,应对前交叉韧带进行重建,而可以对内侧副韧带撕裂选择非手术治疗。推荐强度:有限前交叉韧带和交锁性膝关节虽然还没有可靠的临床证据,但工作组认为,前交叉韧带撕裂的患者如果因半月板移位撕裂而造成关节交锁,应立即对膝关节行“解锁”治疗,以免出现膝关节固定性屈曲挛缩。推荐强度:共识前交叉韧带单束或双束重建强烈的证据支持,关节内前交叉韧带重建既可以选择单束重建,也可以选择双束重建,两者的术后结果相当。推荐强度:强烈前交叉韧带自体移植物来源强烈的证据支持,关节内前交叉韧带重建既可以选择骨-髌腱-骨移植物,也可以选择腘绳肌腱移植物,两者的术后效果相当。推荐强度:强烈前交叉韧带自体移植物或异体移植物强烈的证据支持,前交叉韧带重建可以选择自体移植物或处理得当的异体移植物,两者的术后效果相当。但该结论不能外推至所有异体移植物或所有患者,例如年轻患者或活动量大的患者。推荐强度:强烈前交叉韧带的股骨隧道技术中等强度的证据支持,关节内前交叉韧带重建在建立股骨隧道时既可以选择前内侧入路,也可以选择经胫骨入路,两者的效果相当。推荐强度:中等前交叉韧带的术后功能支具中等强度的证据支持,单纯前交叉韧带重建后不应常规使用膝关节功能支具,目前尚无支持其有效性的证据。推荐强度:中等前交叉韧带的预防性支具有限的证据支持,不应使用预防性支具来防止前交叉韧带损伤,这并不会减少前交叉韧带的损伤。推荐强度:有限前交叉韧带和神经肌肉训练来自小样本(109例)的中等强度证据支持,神经肌肉训练可以减少前交叉韧带损伤。推荐强度:中等前交叉韧带术后物理治疗中等强度的证据支持,前交叉韧带重建术后可以选择早期康复方案、加速康复方案和非加速康复方案,三者的效果相当。推荐强度:中等前交叉韧带恢复运动有限的证据支持,前交叉韧带损伤或重建术后,无需等待特定的时间或获得特定的功能才能恢复运动。